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Président(e) du C.A

Secrétaire du C.A

Président(e) du C.C

Directeur(rice)

Date de Fondation

Date de Reconnaissance légale

Affiliation :

Oui Non

Insititution d'affiliation

Effectif de membres

Territoire

Objectifs poursuivis par l'institution

NB :

Je certifie que les renseignements fournis ci-dessus sont rigoureusement exacts. Je joins à ce formulaire une copie de mon dossier (Statuts, Règlements Internes, Permis de fonctionnement, États financiers, Fiche d’information de la caisse, Rapport d’activités annuel…). J'accepte que les données saisies dans ce formulaire soient utilisées pour me contacter dans le cadre de ma demande

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